טופס תלונה – ממונה תלונות הציבור

תאריך (חובה)

שם המתלונן.ת (חובה)

שם מגיש.ת התלונה (ככל שמגיש בשם אדם אחר)

ישוב (חובה)

כתובת (חובה)

כתובת דוא"ל (חובה)

טלפון נייד (חובה)

טלפון נוסף

שם (חובה)

תפקיד (חובה)

מחלקה (חובה)

נושא התלונה (חובה)

פירוט התלונה (חובה)

מסמכים מצורפים (ככל שיש)

האם נעשו פניות לגורמים אחרים? (חובה)

(אם כן, נא לפרט למי)

האם הנושא נדון בבית משפט (חובה) כן לא

מהו הסעד המבוקש?

חתימה (חובה)

אני עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

שתפו את העמוד