• יש למלא טופס זה במלואו ובאופן מדויק. בקשה שאינה מלאה או אינה מנומקת כדין – עלולה להידחות.
  • יש לציין מועד מדויק ככל הניתן ולצמצם את מסגרת הזמן המבוקשת.
  • יש לצרף צילום תעודת זהות עדכנית, הכוללת תמונה.
  • ככל שמבוקש עיון מכוח צו שיפוטי – חובה לצרפו לבקשה.
  • יובהר כי העיון בצילומים יתאפשר רק לגבי קטעים הרלוונטיים למבקש/ת ולנסיבות האירוע, ובתנאי שהעיון אינו כרוך בפגיעה בפרטיות של צדדים שלישיים ובכפוף לשיקול דעת המועצה.

פרטי המבקש/ת

פרטי האירוע

הצהרת המבקש/ת

אני הח"מ מבקש/ת לעיין בצילומים בהתאם לפרטים שמסרתי לעיל. אני מצהיר/ה כי כלל הפרטים שמסרתי נכונים ומדויקים. ידוע לי כי העיון כפוף לשיקול דעת המועצה ולהוראות הדין, ולכך שלא תיפגע פרטיותם/ן של אחרים/ות.

Browser not supported