טופס ויתור סודיות לקבלת / מסירת מידע

פרטים אישיים

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

סלולרי (חובה)

תעודת זהות (חובה)

דוא"ל (חובה)

שם פרטי בן/בת זוג

שם משפחה בן/בת זוג

הצהרות ואישורים

הצהרות (חובה) אני מוותר/ת בזה על הסודיות ונותן רשות לעו"ס המטפלת בי באגף קהילה ורווחה במועצה אזורית עמק יזרעאל (להלן: "המועצה"), לקבל ולמסור מידע, פרטים, נתונים, חוות דעת והמלצות הנוגעים לי ולילדיי הקטינים, ככל שישנם.

יש לסמן (חובה) ידוע לי כי השימוש במידע זה יעשה בגבולות ההכרחיים לצורך הטיפול בי ובבני משפחתי. הנני משחרר ופוטר את העו"ס המטפלת בי מחובת שמירת הסודיות ולא תהיה לי כל טענה או תביעה נגד העו"ס ו/או נגד המועצה, בכל הקשור לשימוש במידע זה לצורך הטיפול בי ובבני משפחתי. אני מצהיר שקראתי והבנתי את כל האמור לעיל וחתמתי מרצוני החופשי.

יש לסמן (חובה) אני מאשר/ת ומסכים/ה, כי המועצה האזורית עמק יזרעאל (להלן: "המועצה") תשלח אלי הודעות, עדכונים, מידע קהילתי, הצעות להשתתפות בפעילויות ו/או שירותי המועצה, וכי ידוע לי כי מילוי שאלון הנדרש לביצוע תפקידי המועצה עבורי הינם הכרחיים ומהווים תנאי לקבלת השירות המבוקש על ידי. הפנייה תיעשה באמצעות דוא"ל, מסרונים (SMS) ו/או כל אמצעי תקשורת אלקטרוני אחר אשר פרטיו נמסרו על ידי. "אגף קהילה ורווחה - מאגר לקוחות" אשר מספרו: 700063824, ואשר פרטיי נמצאים בהם בידיעתי. ידוע לי כי המועצה תשמור את המידע אודותיי נשוא יידוע והסכמה זו כל אימת המידע נדרש למתן השירות או בהתאם להוראותיי, זאת אחרי שהבנתי את ההשלכות של אי מסירת המידע. ידוע לי, כי הסכמתי זו ניתנת מרצוני החופשי. כמו כן ידוע לי, כי באפשרותי לחזור בי מהסכמתי בכל עת, ע"י פנייה בכתב לאגף קהילה ורווחה.

הערות

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

חתימת בן/בת הזוג

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

תאריך (חובה)

אני מאשר/ת שקראתי את מדיניות הפרטיות ומסכים/ה לתנאיה

טופס ויתור סודיות לקבלת / מסירת מידע - אגף קהילה ורווחה

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

טופס ויתור סודיות לקבלת / מסירת מידע - אגף קהילה ורווחה

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

שתפו את העמוד