הגשת בקשה לתרום למטרת הנצחה

שם מלא (חובה)

אם התורם הנו תאגיד - בבקשה לציין את שם התאגיד ומספרו

כתובת (חובה)

דוא"ל (חובה)

מספר טלפון (חובה)

בהתאם לנוהל תרומות חוזר מנכ"ל 4/2016, מצורף שאלון למילוי פרטים רלוונטיים, לצורך דיון בתרומה.
על התשובות לשאלות להתייחס גם לתאגידים קשורים, קרובי משפחה ותאגידים הקשורים לקרובי משפחה (הגדרות המונחים בסעיף 2 לנוהל).
לתורם תאגיד - על התשובות להתייחס גם לבעלות ובעלי השליטה בו, במישרין או בעקיפין ולתאגידים קשורים, הפועלים בתחומי המועצה.

האם הנך בעל/ת עסק פעיל בתחום המועצה? נא לפרט, בעיקר אם הנך פועל במקרקעין בתחום המרחב התכנוני של המועצה כקבלן, יזם וכיו"בה (חובה)

אם אינך בעל/ת עסק - נא לציין זאת

האם הנך מחזיק/ה בזכויות במקרקעין בתחום המועצה? אם כן - נא לפרט לגבי כל נכס - שטח, גוש וחלקה או כתובת (חובה)

אין הכוונה למקרקעין המשמשים למגוריך ולמגורי משפחתך). אם כן - נא לפרט אם לא - נא לציין זאת

האם על סדר יומה של המועצה, הוועדה לתכנון ובנייה או גוף אחר הקשור למועצה, תלויות ועומדות בקשות שהגשת?המקומי (חובה)

אם כן - נא לפרט אם לא - נא לציין זאת

האם תלויים ועומדים הליכים משפטיים בין המועצה לבינך? (הליכים אזרחיים, מינהליים או פליליים, לרבות בענייני רישוי עסקים, תכנון ובנייה וכיו"ב) (חובה)

אם כן - נא לפרט אם לא - נא לציין זאת

האם תלויים ועומדים נגדך הליכים פליליים אחרים? (חובה)

אם כן - נא לפרט אם לא - נא לציין זאת

ככל שהתורם הנו תאגיד, בבקשה להצהיר כי אין הרשעות או הליכים משפטיים העומדים נגד בעלי השליטה ובתאגידים הקשורים אליו (חובה)

הערות:

טופס זה נועד לסייע בהגשת הבקשה
יש לצרף תיעוד מפורט, ככל האפשר, באמצעות סריקת קבצים במקומות המיועדעם לכך בטופס
בקשת ההנצחה תדון בכפוף לקריטריונים המנחים של ועדת ההנצחה
יו"ר ועדת ההנצחה י/תעדכן את הפונה על החלטת הוועדה, לא יאוחר מחודש לאחר הגשת הפנייה

חתימת התורמ/ת (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

תאריך (חובה)

האם דף זה עזר לך?