שם התאגיד שא.ת מועמד.ת אליו

באפשרותך לבחור במספר חלופות. נא לסמן את התאגיד/ים הרלוונטי/ים

נא לסמן אפשרויות רלוונטיות (חובה) שדה חובה

1. פרטים אישיים

 

 

האם את.ה תושב.ת ישראל? (חובה) שדה חובה

מין (חובה) שדה חובה

 2. מקום העבודה והתפקיד הנוכחי

 

3. השכלה

נא למלא  את כל לשוניות ההשכלה הרלוונטית ולצרף תעודות
 
 
השכלה (חובה) שדה חובה
סוג השכלה (תיכונית/ גבוהה/ אקדמאית/ מקצועית )שם המוסד ומקומומס' שנות הלימודיםהמקצוע/ ההתמחותהתואר (אם אין תואר נא לציין במפורש)

 

4. ניסיון ציבורי או עסקי

4.1  אין לציין כהונה כנציג.ה בגופים מנהלים של תאגידים או בגופים דומים
אם אין – נא לציין במפורש. אם יש - נא לצרף אישורים.
ניסיון ומילוי תפקידים בניהול ציבורי או עסקי
שם הגוף או התאגיד בו מילאת תפקיד בכירהתפקיד שמילאת בגוף או בתאגידתקופת העבודה (נא לציין מועד התחלה ומועד סיום)תחום העיסוק של הגוף / התאגיד, היקף הכנסות וסך המאזן


 
4.3 כהונה בגופים מנהלים של תאגידים, רשויות וגופים ציבוריים אחרים:
אם אינך חבר.ה - נא לציין "לא חבר.ה"
כהונה בגופים מנהלים של תאגידים, רשויות וגופים ציבוריים אחרים:
פעילות מיוחדת בגוף המנהל של תאגיד, כגון חברות בוועדות או תפקידים אחריםמכהן.ת כנציג.ה בגוף המנהל של התאגיד מטעם הציבור או מטעם גוף חיצוניתאריך תחילת הכהונה ותאריך צפוי לתום הכהונהשם המוסד או התאגיד
5. כהונה ציבורית
האם כהנת או הנך מכהנ.ת בכהונה ציבורית או בתפקיד בכיר בשירות הציבורי, בנושאים כלכליים, מסחריים ניהוליים או משפטיים?
אם לא – נא לציין במפורש.
אם כן, נא לציין: 1. את התפקיד במדויק ככל האפשר 2. את מקום הכהונה 3. את תקופת הכהונה, כולל שנים בהן כיהנת בתפקיד:  

אם לא – נא לציין במפורש. אם כן, נא לציין: 1. את התפקיד במדויק ככל האפשר 2. את מקום הכהונה 3. את תקופת הכהונה, כולל שנים בהן כיהנת בתפקיד:


6. זיקה לראש הרשות המקומית או לחבר מחברי מועצת הרשות

"זיקה פוליטית" – לרבות השתתפות ברשימה מפלגתית לכנסת או לרשות מקומית, השתתפות בבחירות מקדימות, מועצת סניף מפלגה, ועידת מפלגה או מוסד אחר, גם אם לא נבחרת.
 
אם יש זיקה או קשר נא לפרט. אם אין זיקה, נא לכתוב במשבצת המתאימה "אין".
סוג הזיקה / קשר יש / אין
נא לפרט
זיקה או קשר אישי או פוליטי כלשהו לראש הרשות או לחבר מועצה 
זיקה או קשר עסקי, בהווה או בעבר, עם ראש הרשות או עם חבר מועצה 
מתן שירות לקידום ענינו הפוליטי, העסקי או האישי של ראש הרשות או של חבר מועצה או לקידום עניני מפלגתו או סיעתו 
עבודה משותפת קרובה בפעילות מפלגתית או פעילות במסגרת הסיעה עם ראש הרשות או עם חבר מועצה 
השתייכות בהווה או בעבר, לאחד מהגופים, כמפורט
חברות במוסד, במועצה, בוועידה, בוועדה או בגוף אחר כלשהו של מפלגתו או סיעתו של ראש הרשות או חבר מועצה
זיקה או קשר אחרים כלשהם לראש הרשות או לחבר מועצה
ייצוג ראש הרשות או חבר המועצה, מפלגותיהם או רשימותיהם בגוף או במוסד או ארגון
כללי- פעילות במסגרת מפלגה או סיעה מסיעות המועצה
קשר או זיקה לקרובי משפחה
 

7. כישורים מיוחדים

 

8. זיקה לתאגיד/ים

אם כן – נא לפרט (בתשובתך עליך לפרט התייחסותך לכל אחד מהתאגידים העירוניים להם הגשת מועמדות) אם לא - נא לציין זאת במפורש.

 

אם כן – נא לפרט (בתשובתך עליך לפרט התייחסותך לכל אחד מהתאגידים העירוניים להם הגשת מועמדות)


9. עיסוקים בתחום פעילות התאגיד/ים

יש לענות על השאלות בסעיף הן ביחס למועמד עצמו, והן ביחס למי שקשור למועמד.ת: בן משפחה של המועמד, או גוף שיש למועמד זיקה אליו.
לעניין זה;
"גוף שיש למועמד זיקה אליו" – תאגיד או גוף אחר שאת/ה בעל/ת מניות בו ו/או מכהן/ת בגוף המנהל שלו;
"בן משפחה" – בן זוג, אח, הורה, צאצא, צאצא בן הזוג או בן זוגו של כל אחד מאלה.
השאלות מתייחסות גם לפוטנציאל של התרחשות הקשרים או הזיקות בעתיד.
נא לציין כל זיקה או קשר באופן מפורט. בתשובותייך עליך לפרט התייחסותך לכל אחד מהתאגידים העירוניים להם הגשת מועמדות. 
אם לא - נא לציין זאת במפורש
9.1 האם את.ה או מי שקשור אליך עוסק.ת או עסק בתחום עיסוקיו של התאגיד שאת.ה מועמד.ת לו? (חובה) שדה חובה

עיסוק או עסק בתחום עיסוקיו של התאגיד (חובה) שדה חובה
שם התאגיד אליו את.ה מציג.ה מועמדותךנא לפרט תחום העיסוק והיקפותקופת העבודה (נא לציין שנים)התפקידמקום העיסוקשם התאגיד אליו את.ה מציג.ה מועמדותךעיסוקה של החברהאחוז החזקותשם החברה
 
9.2 
האם בעיסוקים אחרים שלך או של מי שקשור אליך מתקיימת (או עשויה להתקיים) תחרות עם התאגיד/ים?


9.3  
האם קיימים קשרים בינך ובין מי שקשור אליך להין התאגיד/ים יחסי ספק ולקוח, מתן שירותים או קבלתם, פיקוח ובקרה או כל קשר אחר?



9.4  
האם קיימים או עשויים להתקיים בעתיד קשר או זיקה אחרים בין התאגידים ותחומי פעילותו/ם, לבינך או לבין מי שקשור אליך? אם כן, נא לפרט. אם לא, נא לציין במפורש;



9.5 
האם את/ה או מי שקשור אליך מייצגים כיום או עשויים לייצג בעתיד, דרך קבע או לעניין מסוים, גורם כלשהו שיש לו קשר או זיקה לתאגיד/ים (מן הקשרים והזיקות המפורטים בסעיפים 1 עד 9)?


9.6  
האם מתקיימים בינך או בין מי שקשור אליך, לבין מי שמכהן בגוף המנהל של התאגיד/ים או עובד בתאגיד/ים שאת/ה מועמד/ת לו יחסי כפיפות במסגרות אחרות, כהונה משותפת בארגונים אחרים, קשרים עסקיים או זיקות אחרות?

 

10.  החזקת ניירות ערך בתאגידים אחרים

בתשובותיך עליך לפרט התייחסותך לכל אחד מהתאגידים העירוניים להם הגשת מועמדות

 

11. פירוט לגבי הקדשת זמן

בתשובותייך עליך לפרט התייחסותך לכל אחד מהתאגידים העירוניים להם הגשת מועמדות

12. הליכים משפטיים

ככל שהיו לך:
הרשעות בפלילים (לגביהן טרם חלפה תק' ההתיישנות), או שהוטל עליך לשלם כופר כסף בעבור עבירה, או שיש כנגדך כתבי אישום תלויים ועומדים בזמן זה, או שנחקרת בפני המשטרה או רשות חוקרת אחרת תחת אזהרה במסגרת תיק תלוי ועומד, או שהוכרזת כפושט רגל או חייב מוגבל באמצעים, או שניתן נגדך צו הגבלה (כמשמעו בחוק בתי הדין הרבניים),  
נא לצרף מסמכים רלוונטיים, ככל שיש.
ככל שהנך עובד.ת בגוף ציבורי- אנא התייחס.י גם לחקירות/אישומים/ עבירות משמעת, בשינויים המחייבים.

 

13.  פירוט קורות חיים ועיסוקים

נא לצרף קורות חיים בעברית, מעודכנים ליום מילוי השאלון, הכוללים השכלה ופירוט עיסוקים בעבר ובהווה, כולל תאריכים.

14 . הצהרה וחתימה

אני מצהיר.ה ומתחייב.ת בזאת כי אין ניגוד עניינים בין עניני האישיים ועיסוקי האחרים לבין התפקיד שאליו אני מועמד/ת בתאגיד וכי אם ייווצר בעתיד מצב כאמור אודיע על כך מיד, הן לתאגיד והן לוועדה לבדיקת מינויים וכן אימנע מלהשתתף, להצביע ולהשפיע בכל צורה שהיא על החלטות התאגיד במקרה כאמור;

Browser not supported