חוזר מנכ"ל מיוחד לנוהל תמיכות במוסדות ציבור על ידי הרשויות המקומיות ~ 1 ~ תוספת (סעיף 9) טופס לבקשת תמיכה
להורדת טופס הבקשה - לחצו כאן

לשם הנגישות, מצ"ב הסבר מפורט לכל הפרטים המופיעים בטופס:

בקשה לתמיכה בשנת הכספים 2023
מוגש לרשות המקומית מועצה אזורית עמק יזרעאל
לפי תבחינים – חובה לסמן תבחין אחד על פיו מוגשת הבקשה:

  • ספורט

o ספורט תחרותי הישגי (ליגות בוגרים)
o ספורט עממי – פעילות חד פעמית

  • מוזיאונים

o מוזיאונים מוכרים
o מוזיאונים שאינם מוכרים

  • חינוך לא פורמלי

o חוגי ילדים, נוער ובוגרים
o פעילות פנאי מזדמנת
o תנועות נוער וארגוני נוער
o מכינות קדם צבאיות
o סיוע לילדים ולנוער בסיכון

  • תבחינים נוספים

o פעילויות לטובת הגיל השלישי
o רווחה
o חברה וקהילה
o בריאות )קרן פיתוח מרכז רפואי העמק(
o איכות הסביבה
o מוסדות הפועלים לגיוס כספים לפרויקטים ציבוריים במועצה


 לא נתמך בשנים קודמות על ידי הרשות המקומית
 נתמך על ידי הרשות המקומית משנת _________________________

השם המלא של הגוף מבקש התמיכה (כפי הרשום ברשם התאגידים): _______________________________
צורת התאגדות (המעמד המשפטי) ______________ מספר העמותה/חברה (מלכ"ר)/אחר _______________
עיקרי המטרות והפעולות של המוסד:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

סעיף כתובת מיקוד טלפונים
הכתובת הרשמית המלאה של הגוף      
מקומות הסניפים בהם מתקיימות פעולותיו      
       
       


שמות בעלי תפקידים

שמות בעלי תפקידים (*) מורשי חתימה מס' תעודת זיהוי כתובת פרטית מלאה מיקוד טלפון
יו"ר          
מזכיר/ה          
גזבר/ית          
מנה"ח          
רו"ח          
מבקר/ת פנימי/ת          

 

שמות חברי הוועד המנהל (ההנהלה)

מס' שם החבר/ה מס' תעודת זיהוי (*) עובד/ת בעמותה תפקיד (*) עובד ברשות האזורית (*) עובד/ת במשרד ממשלתי
1.            
2.            
3.            
4.            
5.            
6.            
7.            
8.            
9.            

(*) יש לסמן X באם החבר/ה עובד/ת בעמותה. אם כן - באיזה תפקיד. כמו כן, האם מועסק/ת בשירות הרשות האזורית והיכן 

פירוט חשבונות הבנק, אליהם תועבר התמיכה. יש לצרף אישור מהבנק על ניהול החשבון/ות

שם הבנק הסניף מספר הסניף מספר החשבון מורשי החתימה ***
         
         

הערה: גוף שנתמך בשנים קודמות על ידי הרשות האזורית ושינה את חשבון הבנק, יצרף אישור הגוף המוסמך על השינוי, אישור פתיחת חשבון ואישור מהבנק הקודם.

*** נא לציין 'לחוד' או 'ביחד'

פירוט הפעולות ו/או הפרוייקטים בעבורם מתבקשת התמיכה

שם הפעולות או הפרוייקט בעבורו מתבקשת התמיכה(*) סה"כ תקציב השנה
(ראו פירוט בטבלה שבהמשך)
  סכום התמיכה ממקורות ציבוריים: 
  סכום התמיכה ממשרדי ממשלה:
 
  סכום התמיכה ממקורות עצמאיים:
  סכום הלוואות:
 
  סכום התמיכה המבוקש:
 
  סה"כ:

(*) יש לצרף הצעת תקציב מפורטת

פירוט תרומות ותמיכות ממשרדי ממשלה אחרים ומוסדות ציבור בנפרד, הצפויות לשנה הנ"ל:

שם המשרד/המוסד התומך נושא התמיכה הסכומים בשלבים, בשקלים*
מובטח בטיפול
       
       
    סה"כ סה"כ

* נא לצרף מסמכים רלוונטיים
** אם נתמך על-ידי משרד ממשלתי, יש לצרף הקריטריונים, על פיהם מתקבלת התמיכה

נא לפרט מהי התועלת שתהיה מכך לציבור: ________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

נא לפרט באיזו דרך ומידה משתתפים הנהנים הישירים במימון ההוצאות: ___________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

אנו, החתומים מטה, מצהירים בזאת כי כל האמור לעיל נכון לפי מידת ידיעתנו ואמונתנו.

תאריך:_________________________  
שם היו"ר: ________________________________  חתימתו/ה: ____________________________________
שם מורשה החתימה: ____________________  חתימתו/ה: ____________________________________

אישור רואה חשבון
שם מלא + חתימה __________________________________