חוזר מנכ"ל מיוחד לנוהל תמיכות במוסדות ציבור על ידי הרשויות המקומיות ~ 1 ~ תוספת (סעיף 9) טופס לבקשת תמיכה
להורדת טופס הבקשה - לחצו כאן
לשם הנגישות, מצ"ב הסבר מפורט לכל הפרטים המופיעים בטופס:
בקשה לתמיכה בשנת הכספים 2023
מוגש לרשות המקומית מועצה אזורית עמק יזרעאל
לפי תבחינים – חובה לסמן תבחין אחד על פיו מוגשת הבקשה:
- ספורט
o ספורט תחרותי הישגי (ליגות בוגרים)
o ספורט עממי – פעילות חד פעמית
- מוזיאונים
o מוזיאונים מוכרים
o מוזיאונים שאינם מוכרים
- חינוך לא פורמלי
o חוגי ילדים, נוער ובוגרים
o פעילות פנאי מזדמנת
o תנועות נוער וארגוני נוער
o מכינות קדם צבאיות
o סיוע לילדים ולנוער בסיכון
- תבחינים נוספים
o פעילויות לטובת הגיל השלישי
o רווחה
o חברה וקהילה
o בריאות )קרן פיתוח מרכז רפואי העמק(
o איכות הסביבה
o מוסדות הפועלים לגיוס כספים לפרויקטים ציבוריים במועצה
לא נתמך בשנים קודמות על ידי הרשות המקומית
נתמך על ידי הרשות המקומית משנת _________________________
השם המלא של הגוף מבקש התמיכה (כפי הרשום ברשם התאגידים): _______________________________
צורת התאגדות (המעמד המשפטי) ______________ מספר העמותה/חברה (מלכ"ר)/אחר _______________
עיקרי המטרות והפעולות של המוסד:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
| סעיף | כתובת | מיקוד | טלפונים |
| הכתובת הרשמית המלאה של הגוף | |||
| מקומות הסניפים בהם מתקיימות פעולותיו | |||
שמות בעלי תפקידים
| שמות בעלי תפקידים | (*) מורשי חתימה | מס' תעודת זיהוי | כתובת פרטית מלאה | מיקוד | טלפון |
| יו"ר | |||||
| מזכיר/ה | |||||
| גזבר/ית | |||||
| מנה"ח | |||||
| רו"ח | |||||
| מבקר/ת פנימי/ת |
שמות חברי הוועד המנהל (ההנהלה)
| מס' | שם החבר/ה | מס' תעודת זיהוי | (*) עובד/ת בעמותה | תפקיד | (*) עובד ברשות האזורית | (*) עובד/ת במשרד ממשלתי |
| 1. | ||||||
| 2. | ||||||
| 3. | ||||||
| 4. | ||||||
| 5. | ||||||
| 6. | ||||||
| 7. | ||||||
| 8. | ||||||
| 9. |
(*) יש לסמן X באם החבר/ה עובד/ת בעמותה. אם כן - באיזה תפקיד. כמו כן, האם מועסק/ת בשירות הרשות האזורית והיכן
פירוט חשבונות הבנק, אליהם תועבר התמיכה. יש לצרף אישור מהבנק על ניהול החשבון/ות
| שם הבנק | הסניף | מספר הסניף | מספר החשבון | מורשי החתימה *** |
הערה: גוף שנתמך בשנים קודמות על ידי הרשות האזורית ושינה את חשבון הבנק, יצרף אישור הגוף המוסמך על השינוי, אישור פתיחת חשבון ואישור מהבנק הקודם.
*** נא לציין 'לחוד' או 'ביחד'
פירוט הפעולות ו/או הפרוייקטים בעבורם מתבקשת התמיכה
| שם הפעולות או הפרוייקט בעבורו מתבקשת התמיכה(*) | סה"כ תקציב השנה (ראו פירוט בטבלה שבהמשך) |
| סכום התמיכה ממקורות ציבוריים: | |
| סכום התמיכה ממשרדי ממשלה: |
|
| סכום התמיכה ממקורות עצמאיים: | |
| סכום הלוואות: |
|
| סכום התמיכה המבוקש: |
|
| סה"כ: |
(*) יש לצרף הצעת תקציב מפורטת
פירוט תרומות ותמיכות ממשרדי ממשלה אחרים ומוסדות ציבור בנפרד, הצפויות לשנה הנ"ל:
| שם המשרד/המוסד התומך | נושא התמיכה | הסכומים בשלבים, בשקלים* | |
| מובטח | בטיפול | ||
| סה"כ | סה"כ | ||
* נא לצרף מסמכים רלוונטיים
** אם נתמך על-ידי משרד ממשלתי, יש לצרף הקריטריונים, על פיהם מתקבלת התמיכה
נא לפרט מהי התועלת שתהיה מכך לציבור: ________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
נא לפרט באיזו דרך ומידה משתתפים הנהנים הישירים במימון ההוצאות: ___________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
אנו, החתומים מטה, מצהירים בזאת כי כל האמור לעיל נכון לפי מידת ידיעתנו ואמונתנו.
תאריך:_________________________
שם היו"ר: ________________________________ חתימתו/ה: ____________________________________
שם מורשה החתימה: ____________________ חתימתו/ה: ____________________________________
אישור רואה חשבון
שם מלא + חתימה __________________________________