בקשה לביטול הודעת תשלום קנס

מחלקה (חובה)

פרטי המבקש

שם מלא (פרטי + משפחה) (חובה)

מספר זהות (חובה)

ישוב (חובה)

רחוב + מספר בית (חובה)

ת.ד.

מיקוד (חובה)

דוא"ל (חובה)

טלפון לבירורים (חובה)

מס' קנס (חובה)

תאריך העבירה (חובה)

שעת העבירה (חובה)

מקום העבירה (חובה)

מספר רישוי (רכב) (חובה)

תוצרת הרכב (חובה)

סוג הרכב (חובה)

צבע הרכב (חובה)

הנימוקים להגשת הבקשה (חובה)

צרף קובץ

חתימה (חובה)

סמן/י ליצירת חתימה נגישה